什麼是副甲狀腺,它的功能是什麼?

正常人一般有四個副甲狀腺,其位於甲狀腺的背後,是一個相當小的腺體 ( 每個約20-40 毫克 )。副甲狀腺會分泌副甲狀腺素,其對於體內的鈣、磷調控非常重要,其會刺激骨頭,使鈣質釋出,也會刺激腎臟,使其對鈣質的再吸收及磷的排泄上升,除此以外,其也會間接性的使腸胃道對鈣跟磷的吸收上升。

為什麼透析病患會有副甲狀腺機能亢進的問題?

從前面可以知道,副甲狀腺素跟鈣、磷調控有關,而其分泌也是跟體內的鈣、磷相關;透析病患常常會有高血磷症的問題,體內磷的堆積,本身就會刺激副甲狀腺細胞的生長;同時,磷的堆積,也會使血鈣下降,這也會刺激副甲狀腺素的分泌;此外,磷的堆積也會直接或間接性的使腎臟分泌活性維他命 D3 (calcitriol) 的量下降,這也會使副甲狀腺增生,並使其分泌副甲狀腺素的量上升。

副甲狀腺機能亢進會造成什麼問題?

副甲狀腺機能亢進,一開始的症狀並不明顯,只會在抽血檢驗中發現異常,像是副甲狀腺素濃度,還有鹼性磷酸酶(alkaline phosphatase, ALP) 的上升;持續性的副甲狀腺機能亢進,會造成高週轉性腎性骨病變 (high turnover renal osteodystrophy),病人可能會有下背、屁股、小腿等處的疼痛,也有可能會有局部的急性關節疼痛;而嚴重的副甲狀腺機能亢進,會造成骨質疏鬆跟骨折、骨頭變形的問題,其中,又以中軸骨 ( 像是脊椎骨或是肋骨 ) 特別容易受到影響。此外,副甲狀腺機能亢進,也會造成骨外鈣化 (extraskeletal calcifications) 的 情形,尤其是當血中的鈣磷乘積持續上升時;骨外鈣化最常見的部位是血管鈣化,會導致心血管疾病,但是肺臟、心肌、還有關節周圍也都有可能會有鈣化的情形;而透析病患的搔癢還有貧血,也有機會跟副甲狀腺機能亢進有關。

副甲狀腺機能亢進要如何治療?

前面提到,體內磷的堆積,是透析病患副甲狀腺機能亢進主要的原因之一,因此,減少磷的堆積,對於避免副甲狀腺機能亢進來說非常重要。要減少磷的堆積,首先要減少從食物中磷的攝取,建議是一天小於 800 毫克,尤其是要避免無機磷酸鹽類的攝取,因為人體對無機磷酸鹽類的吸收相當好;無機磷酸鹽,主要是作為食品添加物,存在加工食品中,因此腎友對加工食品的攝取要相當小心。但對於腎友來說,光是限制食物中的磷,很難將血磷控制在合宜的範圍 (3.5mg/dL- 5.5mg/dL),因此磷結合劑往往是必要的,而目前在台灣常見的磷結合劑,有含鈣的磷結合劑 ( 如碳酸鈣、醋酸鈣 ),及不含鈣的磷結合劑 ( 如檸檬酸鐵、碳酸鑭、磷減樂等等 )。

而副甲狀腺機能亢進治療的另外一個重點,則是使用活性維他命 D3(calcitriol,口 服 劑 型 如 活 維 D 軟 膠 囊,針 劑 劑型如鈣賜吉注射劑 ),或是其類似物,像 旺 爾 華 錠 (alfacalcidol)、腎 骨 樂(paricalcitol),都可以降低副甲狀腺素的濃度;但是如果當副甲狀腺素的濃度大幅上升,或是副甲狀腺明顯地變大且出現結節性增生時,這些藥物的效果就比較有限;此外,因為這些藥物會刺激腸道吸收鈣、磷,因此血鈣跟血磷的上升是常見的副作用。

擬鈣劑 (calcimimetic) 是另一類被拿來治療副甲狀腺機能亢進的藥物,目前在台灣只有一種 ( 藥名為 cinacalcet,商品名銳克鈣或是鈣易清,為口服藥物 ),其作用是使副甲狀腺對血鈣變得更加敏感,讓副甲狀腺素的分泌受到抑制。此藥的效果不錯,可以協助更多腎友將鈣、磷及副甲狀腺素控制在合宜範圍內,並減少他們需要切除副甲狀腺的機會;但是目前國內健保沒有給付,且藥物單價偏貴是其缺點。而在 2017 年 2 月,美國食品及藥物管理局,通過了etelcalcetide 這個藥物,其也是擬鈣劑,為靜脈注射的劑型,可在每次透析結束前施打,希望能早日引進國內,讓腎友多一個治療副甲狀腺機能亢進的選擇。

當前面提到的這些方法,都沒辦法控制副甲狀腺機能亢進,或是病人有厲害的高血鈣 / 高血磷,造成用藥上的困難時,就要考慮做副甲狀腺的手術切除,一般來說,這些病人的 iPTH 都是在 800 pg/ mL 以上,並且伴隨著鹼性磷酸酶的上升。副甲狀腺手術比較常見的做法,是副甲狀腺的亞全切除術,或是全切除,再加上在前臂植入部分副甲狀腺組織。此外,當病人有厲害的副甲狀腺機能亢進,同時也有持續性的搔癢或是愈來愈嚴重的骨外鈣化的情形下,也應該要考慮副甲狀腺的手術切除。

結語

副甲狀腺機能亢進,跟高血磷症,在一開始都不會有什麼症狀,再加上其控制有賴於長期在飲食上對磷攝取的限制,還有降磷劑的使用,這些對腎友來說是比較辛苦的,因此腎友往往會疏於注意這方面的問題;等到真的出現症狀,要再來處理副甲狀腺機能亢進,難度就會高得多。因此,希望本文能提醒腎友副甲狀腺機能亢進的重要性,讓腎友能做到早期控制,活得更加健康 !